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Quali sono i biomarkers predittori di eventi e mortalità cardiovascolare nei pazienti con disglicemia? Fonte: Circulation. 2015 Dec 15;132(24):2297-304. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.015744. Biomarcatori sierici potrebbero identificare pazienti a elevato rischio cardiovascolare (CV). In questo studio i campioni di siero di 8.494 pazienti dello studio ORIGIN (Outcome Reduction with Initial Glargine Intervention) sono stati utilizzati per identificare quali biomarcatori fossero in grado di identificare pazienti a rischio di andare incontro ad un evento CV o morte CV, quando aggiunti a parametri clinici. È stata effettuata un’analisi multiplex su 1 mL di siero conservato a -80°C per determinare le concentrazioni di un pannello di biomarcatori cardiometabolici. Dopo esclusione dei biomarcatori non misurabili, l’analisi è stata ristretta a 237 biomarcatori in 8.401 partecipanti. E’ stata utilizzata l’analisi di Cox per identificare quali fossero i biomarcatori determinanti indipendentemente di 3 tipi diversi di outcome: 1) IMA + stroke + morte CV; 2) 1 + ospedalizzazione per scompenso cardiaco e rivascolarizzazione; 3) mortalità per tutte le cause. Quando aggiunti a parametri clinici, sono stati individuati: 10 biomarkers determinanti indipendenti di (1)(NT-proBNP, trefoil factor 3, apolipoprotein B, angiopoietin-2, osteoprotegerin, ?-2-macroglobulin, glutathione S transferase ?, growth/differentiation factor 15, hepatocyte growth factor receptor, chromogranin A), 9 determinanti indipendenti per (2) e 15 per (3) (inclusi i 10 biomarkers determinanti indipedenti di 1). L’area sotto la curva ROC applicata al time-to-event (C-statistics) aumentava da 0.64 fino ad un massimo di 0.75, indicando che l’accuratezza della predizione migliorava di circa il 10%. Questa analisi sistematica e priva di ipotesi a priori ha identificato fino a 15 biomarcatori sierici in grado di migliorare la predizione del rischio CV in pazienti con disglicemia.  

La fibrillazione atriale: aritmia con genesi multifattoriale che necessita di approcci diagnostico-terapeutici personalizzati.

Dal 16 al 20 settembre si è svolto a Pechino, nella cornice del centro congressi, sito nel cuore del Distretto Olimpico, il “XV World Congress of World Society of Arrhythmias (WSA)". Durante i lavori del Congresso, ampio spazio è stato dedicato alla fibrillazione atriale (FA) ed al suo trattamento con terapia medica e con ablazione transcatetere. Il Congresso stesso è stato inaugurato con la Lettura Magistrale tenuta dal professore A. John Camm (Direttore del Dipartimento cardiovascolare del St George’s Hospital di Londra e membro della British Heart Foundation) sul trattamento personalizzato della FA. Dopo una premessa epidemiologica sull’impatto della FA, che rappresenta l’aritmia più frequente con una prevalenza nella popolazione generale dello 0.5-1%, Camm ha sottolineato che la prevalenza di tale aritmia è sicuramente destinata ad aumentare nei prossimi decenni considerato l’invecchiamento della popolazione. È stato calcolato che, negli Stati Uniti, le persone attualmente affette da FA sono circa 2 milioni e trecentomila e che questo numero aumenterà di più del doppio entro il 2050. Dalla valutazione epidemiologica ed etiologica, emerge che tale aritmia ha una genesi multifattoriale e che, oltre a meccanismi intrinseci cardiaci, concorrono anche fenomeni sistemici. Il trattamento della FA con l’ablazione transcatetere si è venuto progressivamente affermando negli ultimi anni, nei pazienti con FA sintomatica e refrattaria alla terapia antiaritmica. I risultatati, comunque, non sono ottimali: la percentuale di successo risulta del 70-80% per l’ablazione transcatetere di FA parossistica e del 50% per l’ablazione di FA persistente/permanente. Tutto ciò induce a pensare che ogni paziente che presenta fibrillazione atriale è un caso a sé stante in cui devono essere contestualizzati l’esordio e le eventuali recidive dell’aritmia. In considerazione di tali premesse, Camm ha parlato di cure individuali nel trattamento della FA. Diventa un percorso obbligatorio proporre, a tutti i pazienti con FA, un piano di cura personalizzato basato su una revisione sistematica delle migliori evidenze disponibili e sull’esplicita considerazione del contesto individuale del problema aritmico. Vari studi epidemiologici, come il Framingham study, hanno puntualizzato l’impatto dei fattori di rischio come ipertensione, diabete, fumo, dislipidemie ed obesità. Esiste ancora un gap reale tra fattori di rischio e sviluppo di FA. Per tale motivo, occorre iniziare ad introdurre, nella nostra pratica quotidiana, termini come fattori genetici e miopatia atriale intesa come patologia strutturale che determina l’aritmia.

Fattori Genetici
Recentemente è stata studiata una predisposizione genetica ereditaria che caratterizza una sindrome cardiaca correlabile alla FA. Tale alterazione genetica è caratterizzata da modificazione di geni che vanno dalla modificazione nella sintesi di proteine di canali ionici al loro polimorfismo. Il genoma-Wide Association Study ha identificato 3 regioni genomiche che potrebbero essere associate con FA. I loci genici identificati codificano per la trascrizione di fattori correlati con lo sviluppo cardiopolmonare, di canali ionici espressi a livello cardiaco e di molecole coinvolte nella trasmissione di messaggi cellulari. Anche se questi risultati sono promettenti, fattori di rischio genetici per FA devono essere identificati e devono ancora essere studiati per capire il loro contributo per una gestione personalizzata di tale aritmia.

Miopatia atriale
La malattia atriale o forme di cardiomiopatia atriale fibrotica costituiscono il substrato per la fibrillazione atriale (FA) come anche per la trombosi atriale e il conseguente stroke. Gli attuali approcci diagnostici in pazienti con FA si concentrano sull’identificazione di predittori clinici come la valutazione della dimensione e volumetria atriale sinistra con l’ecocardiografia che, fino ad ora, rimane l’unico ausilio diagnostico per valutare la morfologia e funzione dell’atrio. La fibrosi atriale è uno dei componenti del substrato che gioca un ruolo determinante nella cascata di eventi che vanno dall’innesco al mantenimento della FA. Tale fenomeno viene studiato recentemente con le tecniche di RMN cardiaca che, con particolari software, è in grado di visualizzare il grado di fibrosi e l’estensione influenzando, in maniera determinante, la terapia e la prognosi dell’aritmia. Il grado di fibrosi può predire in maniera determinante la percentuale di successo di una procedura interventistica di ablazione. L’avanzata elaborazione del segnale ECG, le tecniche ecocardiografiche e le informazioni provenienti da immagini di RMN che individuano la fibrosi e la stasi all’interno della camera cardiaca forniscono approcci nuovi per valutare il grado di miopatia atriale sottostante alla FA. Anche se il rischio tromboembolico è attualmente definito da punteggi clinici, il loro valore predittivo è mediocre. Valutazione di stasi tramite imaging e biomarcatori associati alla trombogenesi può fornire approcci avanzati per valutare il rischio di ictus in pazienti con fibrillazione atriale. Pertanto, una migliore caratterizzazione della miopatia atriale ed una determinazione dei biomarcatori che influenzano la trombogenicità potrebbero contribuire, in maniera determinante, nel migliorare la scelta terapeutica e gli outcome. Inoltre, una migliore caratterizzazione dei meccanismi fisiopatologici alla base dello sviluppo del substrato atriale della FA, specialmente nelle fasi iniziali, potrebbe contribuire ad identificare biomarcatori che potrebbero giocare un ruolo fondamentale nello sviluppo della FA e suggerire percorsi specifici mirati per la prevenzione dell’insorgenza della FA.

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